*は入力必須項目です。

閉栓のお申し込み

お客さま番号*

必須項目です

※検針時にお届けしている検針票(ガス使用量等のお知らせ)に記載されている8桁の番号です。
ご契約者

必須項目です

必須項目です

必須項目です

※お申込み内容の確認のため、お電話させていただく場合がございますので日中(9時~17時)に必ずご連絡の取れる番号をご入力ください。
ガスを止める住所

必須項目です

必須項目です

建物の形態*

必須項目です

「集合住宅」の方は下記の項目を必ずご入力ください。

集合住宅の方は必須項目です

集合住宅の方は必須項目です

ガス料金のお支払方法*

必須項目です

ご使用中止希望日*

必須項目です

※インターネットでは、本日から7日以降の受付が可能です。
ガスメーターの場所*

必須項目です

ガスメーターが屋内にある方

屋内にガスメーターがある方は、当日お立合いが必要となります。下記の項目を必ずご入力ください。
なお、お立合いの時間は弊社よりお電話にて確認させていただきます。

必須項目です

必須項目です

以下の項目は、立会人がご契約者本人の場合は入力不要です。

ご契約者本人以外は必須項目です

ご契約者本人以外は必須項目です

ご契約者本人以外は必須項目です

※お申込み内容の確認のため、お電話させていただく場合がございますので日中(9時~17時)に必ずご連絡の取れる番号をご入力ください。

開栓のお申し込み

ご契約者

ご使用中止先と同じ場合は入力不要です。

※お申込み内容の確認のため、お電話させていただく場合がございますので日中(9時~17時)に必ずご連絡の取れる番号をご入力ください。
ガスを開ける住所

必須項目です

必須項目です

建物の形態*

必須項目です

「集合住宅」の方は下記の項目を必ずご入力ください。

集合住宅の方は必須項目です

集合住宅の方は必須項目です

ご希望訪問日時

必須項目です

※インターネットでは、本日から7日以降の受付が可能です。

必須項目です

お立合いの方

必須項目です

以下の項目は、立会人がご契約者本人の場合は入力不要です。

ご契約者本人以外は必須項目です

ご契約者本人以外は必須項目です

ご契約者本人以外は必須項目です

※お申込み内容の確認のため、お電話させていただく場合がございますので日中(9時~17時)に必ずご連絡の取れる番号をご入力ください。
お申込の入力をされている方について

必須項目です

必須項目です

必須項目です

※お申込み内容の確認のため、お電話させていただく場合がございますので日中(9時~17時)に必ずご連絡の取れる番号をご入力ください。

必須項目です

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通信欄

ご連絡事項等ございましたらご入力ください。

個人情報の取り扱い*

個人情報のお取り扱いについて」をお読みいただき、内容に同意していただく必要があります。
入力いただいたお客さまの個人情報は、弊社が責任をもって管理いたします。

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